如何书写病历

(相关资料图)

无事实认定的词汇不要在病历上出现。例如：“旧病复发、先天性、原生”等词汇，可能会被认为“故意隐瞒”既往病情，最终影响疾病的定性。

准确对病情进行描述，不要夸大病情。注意不要错用词语，例如：血压偏高≠高血压、咳嗽≠哮喘、忧郁≠抑郁、大便带血≠便血。若是因意外所造成的伤害，一定要将“意外”两字写在病历中。

写病历时，要仔细审核模板内容。医生书写病历时，或因直接复制粘贴上一份病历，忘记修改病史及体格检查的相关内容，从而出现患者“既往病史非本人实际拥有”的问题。假设患者已经在病历上签了自己的名字，那么患者在维权的时候就会异常困难。

明确病史时间。医生每天需接待大量患者，或会出现将病史时间由1个月错写成1年的情况。患者注意不到该内容，而医生每日工作量又特别大，最终导致出现“因既往病史”而拒赔的情况发生。

及时书写病程记录。《病历书写基本规范》中明确要求：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”因此，无论是周末还是节假日，病程记录均要按照患者具体病情及时书写，不能因为休息或休假而出现记录不及时甚至延误病情的情况。

查体前后不能相互矛盾。例如：专科查体后描述患者出现了下肢水肿，但是在病历全身检查内容中，皮肤情况描述全身皮肤无水肿。因此，病历记录中所有专科查体情况要与全身体格检查情况相吻合，不能自相矛盾。鉴别诊断方面。由于没有统一的格式，故需要根据各医院规定执行，一般对诊断不明确的需写出2个以上的鉴别诊断，对诊断明确的疾病则无需鉴别。

其他方面。病历中的各种告知书、知情同意书要完整、准确、及时地记录及签名。各种医嘱的书写要具体，不能过于笼统，例如出现继续换药、继续化疗之类较为空洞的语言。

病历书写的内容和时间，要严格按照《病历书写基本规范》要求，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，书写好病历，确保医疗质量和患者安全。

文/白飏（儋州市人民医院）

标签：